醫(yī)療保險年工作總結
醫(yī)療保險半年工作總結
2017年上半年，我縣醫(yī)療、工傷、生育三項保險參保單位逐漸增加，人員不斷增多，醫(yī)�；鹗罩胶猓瑐�人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升，醫(yī)療保險半年工作總結。
一、基本情況：
1、參保人數(shù)。截止2017年6月，全縣醫(yī)療保險參保單位達294家，參保人數(shù)達21200人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結合13946人，單建統(tǒng)籌7254人。全縣參加工傷、生育保險各21721人。
2、收支情況。截止2017年6月，醫(yī)療保險基金歷年收入5170萬元，其中基本醫(yī)療基金收入4177萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入983萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2981萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2781萬元，單建統(tǒng)籌支出200萬元。
二、主要做法。
1、積極運作，穩(wěn)步推進，使參保規(guī)模不斷擴大。全縣上半年共新增參保人員1551人。（市目標任務：全年共新增參保人員2000人）
2、提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。今年的3月份調整繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經確定，在一個年度內不再予以調整。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。
3、加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。一是完善定點協(xié)議。我們在年初簽訂的協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確�？刂坪靡韵铝椫笜�。醫(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80%、中成藥50% ；門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；大處方量應控制在20%以內；大型檢查陽性率要大于65%；自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10%以上；所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30%。二是大力治理門診“三亂”現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。三是嚴格住院費用核對制度。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)�；鹬С龅哪繕恕Ｋ氖菑膰缹徍烁黜椯M用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫(yī)�；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。五是獎懲考核緊密掛鉤。醫(yī)保年度考核，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務行為分別進行了評比打分，工作總結《醫(yī)療保險半年工作總結》。對年終考評得分較少的醫(yī)療機構，我們還扣除10%的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。
4、健全完善醫(yī)保制度，使參保人員就醫(yī)購藥行為不斷規(guī)范。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫(yī)制度，指導他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫(yī)療機構就診。就診時必須使用IC卡進入微機處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準,其他形式發(fā)票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規(guī)定，凡未經醫(yī)保處審批同意前擅自轉外的醫(yī)療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發(fā)生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規(guī)定未在居住地指定的'二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費用一律不予報銷。
三、存在的主要問題：
1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。 縣屬企業(yè)因經濟效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險費連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險十分困難，改制、破產企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。三是工傷、生育保險市配套文件還沒有出臺，所以我縣相應的操作辦法也無法制定。
2、縣財政負擔的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數(shù)較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負擔的住院醫(yī)療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低。
3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫(yī)療補助政策難以實行，單位補充醫(yī)療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。
4、醫(yī)療機構違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在 以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。
5、轉外住院病人醫(yī)療費用增長過快，監(jiān)管手段缺乏。由于一些醫(yī)療機構醫(yī)務人員受經濟利益趨動，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費用增長過快，居高不下。既加重了病人的個人負擔，又造成了醫(yī)�；鸬拇罅坷速M和流失。對于我們縣級醫(yī)保來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。如丙類藥品全部自費，不予報銷，病人個人自負比例又太高，個人負擔又太大。
四、下半年工作打算：
1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證三項保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展，確保年底完成醫(yī)療、工傷、生育三項保險各新增2000人的目標任務。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，確保三項保險基金應收盡收。三要協(xié)調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協(xié)調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95%以上。
2、加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點管理，優(yōu)質高效服務，重點把好“四關”。一是把好定點關，健全準入與退出機制。加強競爭，引進各類醫(yī)療機構,對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構，要大膽處罰，直至撤銷定點資格。二是把好監(jiān)控關，規(guī)范醫(yī)療服務行為。防止亂收費等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關，防止基金浪費與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫(yī)療待遇上。四是把好服務關，及時報銷各類費用。以病人為中心，積極為病人服務，優(yōu)質高效，文明辦公。
3、加大宣傳教育工作力度。通過廣泛的宣傳，使參保人員自覺約束自己，按需就醫(yī)取藥，樹立醫(yī)保觀念，減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
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